国家卫健委病历内涵质量提升行动方案（2023—2025年）要点学习

政策背景

为深入推进健康中国建设，全面提升医疗质量安全水平，按照《全面提升医疗质量行动计划 (2023-2025 年) 》总体部署，国家卫健委医政司起草了《病历内涵质量提升行动方案 (2023-2025年)》（征求意见稿）。

工作要点

行动方案围绕病案基础质量、住院病案内涵质量、非住院病历管理等方面，提出多项工作要求，要点如下：

以制度落实为抓手，夯实病案基础质量

1. 恪守病历书写的时限性。注意把握首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记录等关键时间节点；严格按要求在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署；严格落实医疗质量安全核心制度要求，三级查房记录时间和频次应当符合规定。

2. 保证病历资料的完整性。严格按照相关要求完成住院诊疗过程中的各项病历记录，妥善保存诊疗过程中产生的辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、知情同意书等资料，确保病历资料齐全完整。

3. 保障病历内容客观真实准确。由亲自参与的相关诊疗活动的医务人员严格按照自身所知所见书写。上级医师必须对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅(修改)并签名。病案首页数据的准确性应与病历内容一致。

4. 提高病历书写的规范性。规范使用医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。在书写、审阅、修改病历和签署知情同意书时严格按照国家要求进行签字确认，不得仿冒他人签字。

以临床诊疗为主线，提升住院病案内涵质量

5. 提升关键环节记录质量。着力提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、阶段小结、转科记录、出院记录等关键环节记录质量，实现病例特点全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实，能够准确反映诊疗思维和诊疗过程。

6. 提升关键行为记录质量。按照国家有关规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、手术(肿瘤放化疗)、有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况，记录内容能够完整准确的反映参与人员、实施过程、使用药品耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等情况，其中讨论结论相关记录应当具备完整的逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。

7. 提升关键结果记录质量。对患者接受的各项检查检验(包含委托第三方的检查检验)结果进行汇总分析性记录，不得以检验检查报告替代病程记录内容。对危急值结果要逐项记录相对应的处置措施，并在后续病历中记录处置效果情况。

8. 提升关键变化记录质量。病程记录要能够及时反映患者病情变化，体现医务人员对相关病情变化的分析、思考和对诊疗方案所做的针对性调整，以及所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)。

9. 提升医患沟通记录质量。在与患方签署手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗、使用高值耗材等特殊诊疗措施的知情同意书时，应在同意书中体现手术(操作)名称、选择这些诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字，注明签署时间。

以完整准确为目标，加强非住院病历管理

10. 提升门（急）诊病历记录完整性。对初诊患者，完整准确的记录门(急)诊患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见；对复诊患者要记录患者病情变化情况，当次诊断治疗措施有变化的，要有记录表明调整的依据。

11. 提升门(急)诊特殊诊疗记录质量。对门诊手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗以及全麻下无痛检查等特殊诊疗措施，要准确记录与患者沟通情况、诊疗前患者评估情况、诊疗过程和需要告知患者的注意事项。对多学科协作诊疗(MDT)门诊、疑难病例门诊、门诊会诊以及抢救等措施，要按照住院病历相关要求，进行详实准确的记录。

工作目标

通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，到2025年末：二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门(急)诊结构化病案使用率显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,出院患者病历归档完整率不低于98%。

来源：武汉协和医院医务办公室